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?2024中医专长医师资格证考核——痹病-辨证论治

痹病

肢体经络痹病，为常见病，发病率甚高，有些甚为难治，求治于中医者多，疗效亦佳。痹病在文献上有许多名称，或以病因、或以症状、或病因与症状结合命名，如风痹、寒痹、风湿、行痹、痛痹、着痹、历节、白虎历节、痛风等。

西医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、坐骨神经痛等疾病以肢体痹病为临床特征者，可参照本节辨证论治。

辨证要点

1.辨病邪偏胜

风寒湿热为病各有偏胜，根据临床主症特征，分辨主导病邪。

如游走不定而痛者为风邪胜;疼痛剧烈，遇冷加重，得热则减者，寒邪为胜;重着固定，麻木不仁者湿邪为胜;病变处掀红灼热，疼痛剧烈者热邪为胜;病变处有结节、肿胀、瘀斑或肢节变形者，为痰瘀阻痹。

2.辨别虚实

根据病程长短及全身状况辨别虚实。一般突然发病，或发病虽缓，但病程短者多为实证。反复发作，经久不愈者多虚实夹杂。疲乏少动者多气虚;面色觥白，心悸者多血虚;肌肉麻木，肢节屈伸不利者多肝虚筋失所养;骨节变形，腰膝酸软，多肾虚骨痹不已。

治疗原则

本病为邪气痹阻经络，气血运行不畅所致，故祛邪活络、缓急止痛为本病的治疗原则。

痹病-辨证论治(一)行痹

1.症状

肢体关节、肌肉酸痛，上下左右关节游走不定，但以上肢为多见，以寒痛为多，亦可轻微热痛，或见恶风寒，舌苔薄白或薄腻，脉多浮或浮紧。

2.治法

祛风通络，散寒除湿。

3.方药

宣痹达经汤。

方以蜂房、乌梢蛇、土鳖虫、螳螂通经活络以宣痹;威灵仙、羌活、防风、秦艽、稀莶草、青风藤疏风祛邪;当归养血活血;穿山甲搜剔络脉瘀滞。

若以肩肘等上肢关节为主者，为风胜于上，可选加羌活、白芷、桑枝、威灵仙、姜黄、川芎祛风通络止痛。若以下肢关节为主者，为湿胜于下，选加独活、牛膝、防己、萆藓、松节等祛湿止痛。以腰背关节为主者，多与肾气不足有关，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等温补肾气。若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒热并扇，投桂枝芍药知母汤加减。

或以防风汤加减，方以防风、麻黄、秦艽、葛根祛风除湿;肉桂、当归温经活血;茯苓健脾渗湿，姜、枣、甘草和中调营。

痹病-辨证论治(二)痛痹

1.症状

肢体关节疼痛较剧，甚至关节不可屈伸，遇冷痛甚，得热则减，痛处多固定，亦可游走，皮色不红，触之不热，苔薄白，脉弦紧。

2.治法

温经散寒，祛风除湿。

3.方药

乌头汤。

方中以制川乌、麻黄温经散寒，宣痹止痛;芍药、甘草缓急止痛;黄芪益气固表，并能利血通痹;蜂蜜甘缓，益血养筋，制乌头燥热之毒。

可选加羌活、独活、防风、秦艽、威灵仙等祛风除湿。加姜黄、当归活血通络。寒甚者可加制附片、桂枝、细辛温经散寒。

或予验方温经通痹汤，方以附子、干姜、炒川椒温阳以祛寒;乌梢蛇、蜂房、土鳖虫活络通经;当归、丹参人血和营，活血通络;稀莶草、羌活祛风除湿，共奏散寒通络，宜痹止痛之功。

痹病-辨证论治(三)着痹

1.症状

肢体关节疼痛重着、酸楚，或有肿胀，痛有定处，肌肤麻木，手足困重，活动不便，苔白腻，脉濡缓。

2.治法

除湿通络，祛风散寒。

3.方药

薏苡仁汤加减。

方以薏苡仁、苍术健脾渗湿;羌活、独活、防风祛风胜湿;川乌、麻黄、桂枝温经散寒;当归、川芎养血活血;生姜、甘草健脾和中。

关节肿胀者，加秦艽、革藓、防己、木通、姜黄除湿通络。肌肤不仁，加海桐皮、稀莶草祛风通络，或加黄芪、红花益气通痹。若痛甚者，可用《医学心悟》蠲痹汤治之。

痹病-辨证论治(四)热痹

1.症状

肢体关节疼痛，痛处掀红灼热，肿胀疼痛剧烈，得冷则舒，筋脉拘急，日轻夜重，多兼有发热，口渴，烦闷不安，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。

2.治法

清热通络，祛风除湿。

3.方药

白虎加桂枝汤。

方以白虎汤清热除烦;桂枝疏风通络。可加银化藤、连翘、黄柏清热解毒;海桐皮、姜黄、木防己、威灵仙等活血通络，祛风除湿。

若皮肤有瘀斑者，酌加丹皮、生地、地肤子清热凉血散瘀。湿热胜者亦可选用《温病条辨·中焦》宣痹汤加减治疗。

热痹化火伤津，症见关节红肿，疼痛剧烈，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数者，治以清热解毒，凉血止痛，可用犀角散加减。

痹病-辨证论治(五)旭痹

1.症状

肢体关节疼痛，屈伸不利，关节肿大、僵硬、变形，甚则肌肉萎缩，筋脉拘急，肘膝不得伸，或尻以代踵、脊以代头而成废人，舌质暗红，脉细涩。

2.治法

补肾祛寒，活血通络。

3.方药

补肾祛寒治王汤。

方以川续断、补骨脂、骨碎补、淫羊藿补肾壮筋骨;制附片补肾阳除寒邪;熟地填精补血滋养肝肾;桂枝、独活、威灵仙祛风散寒除湿;白芍养血缓急舒筋。

肢体关节刺痛，屈伸不利，多个关节漫肿，重则关节肿大，顽麻顽痛，久而不除，舌质红赤，两侧有瘀斑，治以化瘀涤痰，通络止痛为主，方以宣痹化瘀涤痰汤。

方中蜂房、乌梢蛇、廑虫、羌活、伸筋草、稀莶草活血祛风，通络宣痹;当归养血和营;制南星、白芥子豁痰;生姜、片姜黄舒筋散结止痛。瘀血征明显者加血竭、皂刺、乳香、没药活血化瘀。

骨节变形严重者，可加透骨草、寻骨风、自然铜、骨碎补、补骨脂搜风壮骨。兼有低热，或自觉关节发热，去淫羊藿，加黄柏、地骨皮退虚热。脊柱僵化变形者，可加金毛狗脊、鹿角胶、羌活补肾壮筋骨。

痹病-辨证论治(六)气血亏虚证

1.症状

四肢乏力，关节酸沉，绵绵而痛，麻木尤甚，汗出畏寒，时见心悸，纳呆，颜面微青而白，形体虚弱，舌质淡红欠润滑，苔黄或薄白，脉多沉虚而缓。

2.治法

益气养血，舒筋活络。

3.方药

气血并补荣筋汤。

方中以生薏苡仁、茯苓、生白术、首乌、当归、砂仁、熟地、黄精益气补血而荣筋;蜂房、乌梢蛇、稀莶草、络石藤、金毛狗脊、秦艽活络导滞通经，宣痹止痛;菟丝子补肝肾，强筋骨。

本证亦可选用独活寄生汤。

注：文中涉及所有方剂药物及治法为学习参考之用，非专业人士请勿试药。