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2020健康管理师《基础知识》第12章易考点

2020年健康管理师考试正在备考中，为了帮助大家有针对性的学习，学天教育整理健康管理师(三级)《基础知识》易考知识点，以章节的形式进行罗列，请参考学习：

第十二章 健康信息学

第三节 居民健康档案概述

易考点7：健康档案的分类

(一)个人健康档案

个人健康档案：是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。

内容：一是以问题为导向的健康问题记录;

二是以预防为导向的记录：包括预防接种、健康体检记录等。

个人健康档案三类表格：居民基本情况表、健康体检表、服务记录表

(接诊记录表、各种重点人群随访表、计划免疫记录表、会诊与转诊记录表)

1.以问题为导向的健康问题记录(POMR)

以问题为导向记录方式的基本要素：个人基础资料、问题描述、健康问题随访记录、转会诊记录。

(1)患者的基础资料：①个人的人口学资料：如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻状况、种族、社会经济状况、家庭状况及家庭重大事件;②健康行为资料如吸烟、酗酒、运动、饮食习惯就医行为等;③临床资料：如患者的主诉、过去史、家族史、个人史(药物过敏史、月经史、生育史等)、各种检查及结果、心理精神评估资料、个人生活行为习惯记录。

(2)健康问题描述：又称为接诊记录，是问题导向记录的核心部分，常常采用SOAP的形式对就诊问题逐一进行描述。

S(subjective data)：代表服务对象主观资，如主诉、症状、主管感觉、疾病史、家族史、社会生活史。

0(objective data)：代表客观资料，如体检结果、实验室检查结果、心理行为测量结果、医生观察到的患者的态度、行为等。

A(assessment)：代表对健康问题评估，问题描述较重要的部分。完整的评估应该包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。健康问题可为生理、心理、社会问题或者未明确原因的症状和(或)主诉。

以上三部分内容不必逐条列项记录，可视哭啼情况、参照病例书写规范进行记录。

P(plan)：代表对问题的处理计划，针对问题而提出，体现以健康为中心、预防为导向、生物-心理-社会医学模式的全方位思考。计划内容包括诊断计划、治疗计划、对患者的各项健康指导等。

(3)健康问题随访记录：多用于慢性病患者的病情记录，是事先设定好的，包括症状、体征、辅助检查、用药、转诊原因等。

(4)转会诊记录：全科医生在患者病情需要时，应及时地作出转诊或会诊决定，转出之后，全科医生仍对其负有追踪和关注其医治情况的责任;会诊记录填写主要会诊原因、会诊医生及其所在医院、会诊意见等。

2.以预防为导向的健康服务记录

记录内容常用的预防医学服务方法包括：预防接种、健康体检、危险因素筛查及评价等，通过预防服务的实施，达到早期发现病患及危险因素，并加以干预的目的。

(1)预防接种：该项预防服务不仅适用于儿童，对老年人和特定的患者均适用。

(2)健康体检：表格包括一般状况，生活方式，脏器功能、查体、辅助检查，中医体质辨别、现存主要健康问题、住院治疗情况、主要用药情况免疫规划接种史、健康评价、健康指导等一百多项具体项目。

(二)家庭健康档案

家庭健康档：其内容包括家庭的基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录、问题描述、家庭各成员的个人健康记录和家庭生活周期健康维护记录。

1.家庭基本资料：包括家庭各成员的基本资料，如姓名、性别、年龄、职业、教育程度、宗教信仰、健康资料等，以及家庭类型、内在结构、居住环境等。

2.家系图:是以绘图的方式来描述家庭结构、医疗史、家庭成员疾病间的遗传联系、家庭关系及家庭重要事件等。

3.家庭主要问题目录及描述：主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发生的较为重大的生理、心理和社会问题，家庭功能评价结果等。

4.家庭成员的健康记录：每个成员有单独的资料记录，内容以个人资料方式记录。

(三)社区健康档案

社区健康档案：是记录社区自身特征和居民健康状况的资料库。健康管理者可根据社区健康档案中所收集的资料进行社会居民健康需求评价，较终达到以社区为导向进行整体性、协调性医疗保健服务的目的。

内容包括：

1.社区基本资料：社区的自然环境状况、社区的经济和组织状况、社区动员潜力。

2.社区卫生服务资源：包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况两部分。

3.社区卫生服务状况：一定时期内的患者就诊原因分类、常见健康问题的种类、门诊量、门诊疾病种类、家庭病床数、家庭访视人次、家访原因、家庭问题、住院情况统计等。

4.社区居民的健康状况：社区的人口学资料;社区居民健康问题的分布及严重程度;社区居民健康危险因素评估、社区人群的发病率、患病率及疾病构成、病死率及残疾率;社区疾病谱及死因谱等。